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Étape 1 sur 3 – Idéntité 33% PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Informations personnellesCivilité(Nécessaire) Madame Monsieur Prénom(Nécessaire)Nom(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) Email pro(Nécessaire) Pour vous connecter à votre compte, recevoir votre confirmation d’adhésion et être sûr de recevoir nos actualités, indiquez votre adresse mail.Téléphone / Mobile (Facultatif) Informations professionnelles à remplir ci-dessousStatut(Nécessaire)Votre statutActivité mixte (PH + libéral)Ancien statut de Praticien contractuel (PHC)Assistant associé des universitésAssistant hospitalier universitaire (AHU)Assistant spécialiste associéAssistant spécialiste des hôpitaux (AS)Assistant spécialiste en ESPICAutreChef de clinique associé des universitésChef de clinique des universités-assistant (CCA)Clinicien hospitalierDocteur juniorEntrepreneurInterneMaître de conférences-praticien hospitalier (MCU-PH)Praticien associéPraticien attaché (PA)Praticien attaché associé (PAA)Praticien contractuel (PC)Praticien des CLCC ou en ESPICPraticien hospitalier (PH)Praticien Hospitalier Universitaire (PHU)Praticien libéralProfesseur des universités-praticien hospitalier (PU-PH)SalariéMerci de nous joindre votre justificatif d'interne(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. 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Où et comment trouver son numéro RPPS ? Sur votre carte CPS (Carte de Professionnel de Santé) : Votre numéro RPPS est inscrit au recto de la carte, juste au-dessus de vos nom et prénom.Adresse professionnelle à renseigner ci-dessousNécessaire pour votre reçu fiscalJ'exerce en France métropolitaine ou en France d'outre-mer(Nécessaire) Oui Non Adresse(Nécessaire) Adresse postale Ville Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieFédération RusseFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ManÎle MauriceÎle NorfolkÎles ÅlandÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles de Svalbard et Jan MayenÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures américainesÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPérouPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalQatarRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique DominicaineRépublique TchèqueRoumanieRoyaume-UniRwandaSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuèdeSuisseSurinameTadjikistanTaïwanTanzanie (République-Unie de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabwe Pays Votre compteVotre identifiant sera votre email, choisissez un mot de passe pour accéder au contenu réservé aux adhérents.Choisissez un mot de passe pour votre compte(Nécessaire) Saisir le mot de passe Confirmer le mot de passe Indicateur de degré de sûreté Au moins 8 caractères, avec 1 majuscule, 1 minuscule et 1 chiffre.Vos consentementsDéclaration sur l’honneur(Nécessaire) Je certifie que les informations transmises à Jeunes Médecins sont exactes et sincères J’accepte de recevoir les communications de Jeunes Médecins et un email pour activer votre compte de l’espace avantages & loisirs J’accepte de recevoir des informations de Jeunes Médecins Par email ou par sa newsletterProtection des données personnelles (RGPD)(Nécessaire) J’accepte que mes données soient traitées par Jeunes Médecins Responsable du traitement : Le syndicat des Jeunes MédecinsFinalité : Gestion des adhésions et envoi de communicationsDurée de conservation : Vos données sont conservées pendant la durée de votre adhésion et 5 ans après.Vos droits : Vous pouvez accéder, rectifier, supprimer vos données ou vous opposer à leur traitement en contactant : contact@jeunesmedecins.frConsulter notre politique de confidentialitéVous allez être envoyé vers le site Helloasso.com pour le paiement. 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